Implementación de la Terapia ACT para el Trastorno Obsesivo Compulsivo

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Implementación de la Terapia ACT para el Trastorno Obsesivo Compulsivo

  • Leo Vitali
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    Registro: 24 agosto 2012
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    La ACT no es una lista de técnicas. Es un enfoque terapéutico que se engloba en seis procesos psicológicos específicos: Aceptación, Defusión, Yo-contexto, Contacto con el momento presente, los valores, y la acción comprometida, todos englobados dentro de la Flexibilidad Comportamental. El terapeuta práctica ACT cuando se mueve dentro de estos procesos. Muchos procedimientos topográficamente diferentes pueden ser consistentes con la ACT, siempre y cuando afectan a los procesos de la ACT. De hecho la ACT, toma prestado ciertos procedimientos de otros acercamientos terapéuticos con el objetivo de afectar a los procesos de la ACT. Esto es muy parecido a la forma que un terapeuta cognitivo, podría utilizar técnicas de exposición para enseñar a sus clientes que algo es menos peligroso de lo esperado, el mismo procedimiento puede tener diferentes funciones dependiendo de cómo es usado.

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    Desde el inicio de la terapia, la relación terapéutica se desarrolla orientada a que la importancia de las experiencias internas debe ser reducida. El terapeuta modela esto, nunca intentando “rescatar” al cliente de ninguna emoción, o dando la bienvenida a las emociones internas más que tratándolas como un problema. Muy poca importancia es puesta en una experiencia interna en particular, y nunca son tratadas como la causa de un comportamiento. Finalmente la ACT suele ser confusa y paradójica a propósito, y suele utilizar ejercicios metafóricos, y trabajos para ser realizados en casa para que nada sea tomado literalmente en una regla estricta.

    La ACT rara vez suele ser realizada proceso a proceso, suele haber una “danza” entre los seis procesos, dependiendo de que es más útil en cada momento. A continuación, se mostrará una descripción de cada proceso y evidencia y una discusión de cómo cada proceso puede ser aplicado al trastorno de Carolina. Esto es solo una breve descripción de como la ACT puede ser un tratamiento para el TOC, descripciones más completas pueden encontrarse en otros textos sobre ACT.

    Aceptación

    La aceptación tiene que ver con permitir que tus experiencias internas ocurran sin dar pasos para regularlas o controlarlas. Es diferente que la tolerancia. La aceptación es más parecida a dar la bienvenida a ciertas experiencias internas similar a cuando invitamos a ciertos conocidos a casa que causan problemas: Puede que no nos gusten, pero no podemos encontrar una forma que nos permita vivir con ellos que no sea una constante lucha. La “Aceptación” tiene muchos significados en la psicología, pero en la ACT solo se refiere a como las personas responden a sus experiencias internas y no a aceptar situaciones o acciones. La aceptación se enfoca en la evitación, que se sabe desde hace tiempo, que es uno de los factores clave en muchos trastornos, especialmente los trastornos de ansiedad. Análisis de Componentes han demostrado, que el uso de procedimientos de aceptación, aumenta las ganas de los participantes de experimentar sensaciones de pánico en el reto del dióxido de carbono, reduce el afecto y las pulsaciones cuando los participantes son expuestos a películas que provocan emociones, incrementa la tolerancia al dolor, incrementa la tolerancia a la ansiedad de comida, y hace más fácil tener pensamientos indeseados.

    Carolina suele hacer una considerable cantidad de evitación, tanto cognitiva como comportamental. Ella intenta muy fuertemente, no experimentar sus obsesiones, e intenta tranquilizarse después de pensar en ellas. Ella recuerda cada día con el objetivo de asegurarse que no hizo daño a nadie. A nivel comportamental, evita situaciones que pudieran activar sus obsesiones, y empieza compulsiones por la misma razón. Podría decirse que se pasa la mayor parte de su día intentando regular sus obsesiones
    Pruebas anteriores de ACT para el tratamiento del TOC, generalmente se enfocan en la aceptación primero. Para empezar a realizar aceptación con Carolina, el terapeuta, debe preguntar qué es lo que busca en la terapia. Carolina seguramente dirá que necesita que sus obsesiones, su ansiedad y su miedo estén bajo control, de tal forma que pueda vivir su vida de la misma manera que la vivía antes del TOC. El terapeuta sin dar un juicio de valor ante este este tema, dirá: “Parece que es un buen plan, pero demos un paso atrás, y veamos como esos pensamientos y emociones funcionan”.

    El terapeuta debe trabajar con Carolina de tal forma que sus intentos de gestionar o regular sus obsesiones han resultado en un decremento de los síntomas del TOC. Típicamente los clientes dicen que sus acciones como la evitación, las técnicas de cambio cognitivo, o las compulsiones, suelen reducir las obsesiones a corto plazo, pero son totalmente inefectivas a largo plazo. La mayoría de las personas comentan, que las obsesiones suelen volver al cabo de varios minutos o de horas. Lo siguiente, le terapeuta debe preguntar si las obsesiones se han vuelto más frecuentes o intensas, cada vez que Carolina ha intentado regularlas (es muy típico, que cuanto más se lucha contra las obsesiones, más frecuentes e intensas se vuelven). Finalmente, el terapeuta debe preguntar a Carolina, si sus intentos para gestionar sus obsesiones, usando estas técnicas, han incrementado o decrementado su calidad de vida. Carolina seguramente se dará cuenta, que ha sido capaz de controlar sus obsesiones durante periodos muy cortos de tiempo, pero parece que las obsesiones cada vez vuelven más frecuentemente, y de manera intensa, y que su calidad de vida esta correlacionada de forma negativa, en relación a cuanto lucha contra sus obsesiones. El terapeuta volverá a decir de manera no juiciosa: “¿No es interesante esto? Contando el tiempo que pones en ello, deberías ser mucho más exitosa en controlar tus obsesiones”. Y “Con todo ese trabajo, tu vida debería ser cada vez más fácil, no cada vez más difícil”. El terapeuta, debería hacer ver a Carolina, que sus obsesiones no pueden ser controladas ni en el corto ni en el largo plazo, y que sus intentos de control, son más perjudiciales que beneficios. El terapeuta, debería resaltar, que por causa de esas estratégicas tan malas, ocurren esos resultados tan pobres, intentando controlar las obsesiones es parte del problema, en vez de parte de la solución. Y por tanto decir: “La razón exacta por la que necesitas que te ayude a controlar tus obsesiones, es la razón por la que tú necesitas parar de intentar controlar esas obsesiones”

    La mayor parte de esta discusión debe ser más funcional que técnica, porque en muchos casos, las obsesiones se reducirán justo en el momento que la persona deje de luchar contra ellas, como parte del proceso de extinción. Pero aunque las obsesiones puedan verse reducidas al final, este no es el objetivo de la ACT, dado que si esto se convierte en un objetivo, es probable que el paciente vuelva a lucha cuando el tratamiento termine. Las obsesiones podrían eventualmente reaparecer, y el éxito del cliente es más probable, si su comportamiento no está guiado por la presencia o la ausencia de dichas obsesiones.

    Una vez que Carolina haya experimentado que no se puede tener control de las obsesiones, y que los intentos son más un problema que las obsesiones en sí, el terapeuta debe ofrecer los intentos de control, como el objetivo de la terapia. Esto puede ser presentado de la siguiente manera:

    Terapeuta: Déjame mostrarme un ejemplo de lo que pienso que está pasando, y puedes decirme lo que piensas. Has estado jugando a un partido de baloncesto contra tus obsesiones toda tu vida. Pero hay algo que es bastante injusto de este juego: Tú y tus cinco amigos estáis jugando contra un equipo de baloncesto profesional.

    Evidentemente, tu equipo no puede hacer gran cosa. Ganas puntos de vez en cuando, pero el resultado cada vez va alejándose más de la victoria. De alguna forma este juego es bastante justo: Sigue las reglas típicas del baloncesto. Pero es injusto porque realmente nunca vas a ganar: ¡Ellos son profesionales! Pero te gustaría seguir jugando porque a veces te da la sensación que si llegaras a ganar, las obsesiones pararían y luego podrías vivir como a ti te gustaría y hacer todas las cosas importantes para ti. ¿Te suena de algo esta situación?

    Cliente: Si, ¿entonces qué debo hacer? Es por eso que estoy aquí… ¿Cómo les gano?

    Terapeuta: Pienso que ya has intentado ganarles, ¿no es cierto?

    Cliente: Si, he intentado muchas cosas para controlar las obsesiones: Decirme que todo está bien, buscando reaseguramiento, evitando situaciones. He comprado libros de autoayuda, he mirado en páginas web. De hecho ya he trabajado con otro terapeuta.

    Terapeuta: ¿Y las obsesiones siguen ahí?

    Cliente: Si, y de hecho van a peor

    Terapeuta: Existe otro partido al que la mayoría de la gente no presta atención. Es muy parecido al primer partido, pero tiene cosas diferentes de forma importante. Para empezar, este juego es bastante justo: Tu equipo juega contra un equipo que es igual de bueno que el tuyo. Pero cuanta más energía pongas en ese partido, más sacas de él. Aún más importante es que en vez de jugar para controlar tus obsesiones, juegas para para mejorar tu calidad de vida. Por tanto, en vez de intentar poner tus emociones bajo control, antes de dar un paso adelante, ¿Qué pasaría si simplemente dieras ese paso adelante? ¿Qué pasaría si el trabajo que vamos a hacer en esta terapia, no es intentar ganar el primer partido, sino que dejes de jugarlo?

    Cliente: ¿Estás diciendo que nunca me quitare mis obsesiones?

    Terapeuta: Mira a tu experiencia. ¿Qué dice tu experiencia acerca de tus obsesiones?

    Cliente: Que son difíciles sino imposibles de manejar

    Terapeuta: Aquí está mi oferta: Puedes seguir teniendo obsesiones y una vida que es muy difícil de vivir en este mundo, o, puedes tener obsesiones y una vida con mucho más sentido. Vas a seguir teniendo las obsesiones de igual manera, pero la segunda elección, puede hacer que empieces a vivir desde ahora, sin tener que cambiar nada en ti misma.

    La función de este dialogo, es revelar un conflicto: La evitación frente a seguir los valores. Como resultado, experimentar y no tratar de controlar las obsesiones, empieza a ser más importante, y evitar o tratar de controlar las obsesiones se experimenta como un problema. Ese dialogo con Carolina podría ayudarla a exponerse a todas aquellas cosas que ha estado evitando tales como eventos con amigos y familia, y permitir tener más contacto con el mundo real, reforzando las contingencias reales de dichos eventos, en vez de la versión creada cognitivamente de dichos eventos.

    Existe un número ilimitado de maneras de incrementar la aceptación a las obsesiones; una es permitir a Carolina interactuar con un pensamiento difícil. Si ella dice “soy una terrible persona”, el terapeuta podría pedirle que escribiera ese pensamiento en un pedazo de papel. El terapeuta, luego puede coger ese papel y decirle a Carolina que intente que no le toque. Después el terapeuta le tira el papel y Carolina levanta las manos para evitar que le toque. Los dos tiran  la obsesión a un lado y a otro. Después el terapeuta pone la obsesión en el hombro de Carolina y le pide que lo deje ahí. El terapeuta en ese momento dice: “El pensamiento está tocándote realmente en ambas situaciones, ¿Cuál de los dos requiere más esfuerzo y atención? El contraste entre la lucha y la aceptación queda bastante claro.

    Defusión

    La defusión ayuda a alterar la forma que los pensamientos son experimentados, y que tengan un menor impacto en el comportamiento, sean menos importantes y definitivamente, se tomen de manera menos literal. Estar cognitivamente fusionado a los pensamientos es una forma de operar dentro de un continuo cognitivo en el que los pensamientos son experimentados como algo “exacto/inexacto”, “bueno/malo”, “con sentido/sin sentido”. Estar defusionado es como librarse de ese continuo de una vez, ya que esos procesos cognitivos no son tomados de manera tan literal; son solo pensamientos y tienen poco que ver con la persona experimentándolos. Por ejemplo: Carolina puede experimentar obsesiones y ansiedad asociada como “palabras en su mente”, “aumento del ritmo cardiaco”, y experimentar ese sentimiento llamado “miedo”. Es útil ser capaz de experimentar algunas experiencias internas tal y como son, sin aditivos verbales. Análisis de componentes sobre la defusión han mostrado la efectividad reduciendo la literalidad de pensamientos indeseados y molestos, bajo condiciones de control, incrementando la tolerancia al dolor ante un shock eléctrico, y decrementando la importancia de experimentar un determinado pensamiento, comparado a las técnicas de reestructuración cognitiva.

    Carolina, está muy cognitivamente fusionada: Tiene poca atención sobre sus obsesiones como pensamientos atados a un significado verbal. En vez de esto, experimenta obsesiones como eventos literales y concretos. Está muy asustada de su propio pensamiento, y de los efectos de sus pensamientos. Enseñarla a experimentar sus obsesiones desde un lugar defusionado podría dar a estas obsesiones mucho menos control sobre sus acciones.

    Para reducir la fusión cognitiva, la relación terapéutica debería haberse creado contando con que las obsesiones son lo que son; simplemente pensamientos y emociones, no cosas reales. A pesar de que muchos procedimientos son utilizadas comúnmente en otras terapias (como la discusión directa, el discurso Socrático, la descripción de modelos), estos no serán utilizados en la ACT. Aunque estos procedimientos, son útiles en otros modelos, son muy inconsistentes con el modelo de la ACT, porque aumentan la dependencia en los pensamientos lógicos y racionales del cliente, cuando lidian con sus obsesiones. ACT como un tratamiento para el TOC, busca ayudar a Carolina a encontrar un lugar donde no tenga que descubrir nada para poder dar un paso adelante; un lugar donde estar insegura o confundida acerca de la elección “buena” o “mala” no sea una dificultad.

    Hay muchas maneras de dar soporte a la defusión; algunas son parte de una nueva relación terapeuta que debe ser creada, y otras son ejercicios bien estructurados. Dentro de la relación terapéutica, las obsesiones son tratadas de tal forma que tienen muy poco poder e importancia; deben ser tratadas como palabras sin importancia en la mente de Carolina. El terapeuta debe tratar las compulsiones y las obsesiones como eventos separados solamente unidos por la mente de Carolina. Su mente debe ser discutida como una entidad separada para poder ayudar a crear una distinción entre Carolina y sus obsesiones. El terapeuta debe hacer que las sesiones sean confusas y paradójicas de forma consciente para ayudar a Carolina a confiar en los procesos lógicos y racionales para lidiar con sus obsesiones. Por ejemplo, si Carolina dice, “Siento que causo miseria y muerte allá donde voy; puede ser que cause daño a las personas alrededor mía?” El terapeuta debería responder: “Ahí va tu mente de nuevo: Siempre está intentando averiguar algo” o “Dale las gracias a tu mente por ese pensamiento” y finalmente: “Dejemos de jugar al juego del vamos-a-averiguarlo, ¿qué opinas?”

    Hay una serie de ejercicios formales que pueden apoyar en la defusión cognitiva. Carolina puede ser instruida para tratar a los pensamientos de múltiples formas, por ejemplo, como pasajeros en un autobús que le dicen a ella (Que es la conductora), donde debe ir. El terapeuta y Carolina pueden repetir vocalmente un pensamiento de una manera graciosa en vez de tal y como es el pensamiento original. Finalmente, Carolina puede participar en ejercicios de mindfulness y observar como sus pensamientos pasan por su mente. En este ejercicio, se le debe pedir a Carolina que cierre sus ojos y preste atención a sus experiencias internas sin atraparlas o evitarlas. Ella debe observar sus pensamientos y emociones yendo y viniendo como alguien que aparece y desaparece encima de un escenario.

    Yo Contexto

    El Yo-Contexto tiene que ver con experimentar el hecho que hay una parte de nosotros mismos que no puede ser dañada, y que siempre está presente. Este sentido “transcendental” va más allá de los pensamientos, las emociones y las experiencias pasadas; este sentido de uno mismo, es el observador, o el contexto donde todas las experiencias ocurren. Sin un Yo-Contexto, Carolina podría experimentar dos procesos problemáticos: 1. Ella respondería a sus obsesiones tal y como fueron definidas, y pensaría que ejecutando acciones tendría cierto control sobre ellas, y 2. Ella respondería de tal forma que se apoyaría a si misma vista de manera conceptual. Por ejemplo, Carolina podría actuar de maneras consistentes con su pensamientos: “Yo soy claramente una persona horrible” y así evitar a gente para no hacerlas daño, o jamás realizando actividades que le resultarán interesantes para ella. Desde la perspectiva del ACT, el problema no es si las cogniciones son precisas. El problema es si Carolina es capaz de separarse de su declaración y no seguirla. Si Carolina experimenta sus obsesiones como solo pensamientos – y no como es ella – entonces ella estará en un mejor lugar para no comportarse de formas que sean consistentes con la obsesiones. Este proceso particular de la ACT, es un gran objetivo para el cliente. Carolina no tiene ningún tipo de separación de sus obsesiones. Para Carolina, ella es su obsesión, lo que provoca que ella misma se vea como una amenaza para si misma, y para las personas alrededor suyo.

    Como otros procesos de la ACT, la presencia y la ausencia de este proceso, siempre está en movimiento, y estar afectado por el contexto terapéutico que haya creado el terapeuta. El terapeuta trabaja para reforzar la presencia del Yo-Contexto, y para darle forma como una habilidad. Ayudar a Carolina a ver la separación entre si misma y sus obsesiones, podría, fortalecer el Yo-Contexto. Por ejemplo, si Carolina dice, “Yo soy claramente una mala persona” el terapeuta podría señalar: “¿Realmente lo eres, o en realidad tienes un pensamiento que dice que tu eres una horrible persona?”. Hay muchos ejercicios formales para motivar el Yo-Contexto, incluyendo el siguiente ejercicio muy comúnmente usado:

    Terapeuta: Imagina que hay un tablero de ajedrez que se extiende de forma infinita en múltiples direcciones. Hay muchas piezas negras y blancas en este tablero. Imagina que tus obsesiones son un grupo de piezas y los métodos que tratas de gestionar tus obsesiones, son el otro grupo. Los dos lados luchan unos contra otros en equipos. Tu generalmente pasas tu tiempo apoyando y aplaudiendo a un equipo (por ejemplo: “Estas obsesiones no significan nada, yo en realidad soy buena persona”). Parece que casi te has montado en la Reina negra para atacar a tus obsesiones. Aquí hay dos dificultades: 1. Grandes partes de ti misma, están en el bando enemigo y 2. Tu experiencia te dice que los dos bandos tienen un número ilimitado de piezas. Tu siempre estas luchando y luchando – y ganaras a veces y perderás a veces – pero esta batalla siempre esta enfurecida. ¿Pero qué pasaría si esto no es realmente una batalla? ¿Qué pasaría si no tuvieras que participar en el lado blanco o en el lado negro? ¿Qué pasaría si tu trabajo realmente fuera ser el tablero: El hogar de todas las piezas? Sin un tablero, esas piezas no tendrían ningún lugar donde estar: Las piezas te necesitan.

    Si tú te encuentras en el nivel de las piezas, el juego parece muy importante  tienes que ganar porque tu vida depende de ello. Pero si tú eres el tablero, no importa que está ocurriendo en esa guerra. ¿Podrías imaginarte que diferencia podría conllevar esta postura en cuanto a la forma que vives tu vida?

    La función de este ejercicio es ayudar a Carolina a experimentar sus obsesiones como eventos que ocurren dentro de ella, en vez de eventos que la definen. Si es capaz de sentir una separación entre sus experiencias internas y ella misma, entonces está en una buena posición para no actuar ante sus obsesiones. Estos ejercicios sirven para reducir el impacto de las contingencias cognitivas, y ponerla en mayor contacto con las contingencias del mundo real.

    Contacto con el Momento Presente

    El contacto con el momento presente en la ACT significa poder experimentar conscientemente los eventos externos e internos en el momento en el que ocurren, sin evaluaciones o juicios. Desde esta perspectiva, Carolina podría ser capaz de darse cuenta de lo que está ocurriendo de estas formas: “Ahora siento esto”, “Ahora pienso esto”, “Ahora siento estas sensaciones corporales”, y así siguiendo. Estando en mayor contacto directo con lo que está ocurriendo en el momento presente, contradice la fusión cognitiva porque elimina esa capa de evaluación verbal. Permitiría ayudar a Carolina a experimentar el mundo tal como es, en vez de como esta transformado por sus cogniciones. Contacto con el momento presente comparte similitudes con otras prácticas de Mindfulness que son parte de otros tratamientos empíricamente soportados, incluyendo la Terapia de Comportamiento Dialectico (DBT), y las MBCT (Terapias Cognitivas Basadas en Mindfulness). Las prácticas de Mindfulness no siempre tienen el mismo propósito en estas terapias. En la ACT, la función que pretende, es la de no reducir, o distraer el impacto emocional. El foco en la ACT es incrementar el contacto con todo aquello que esté ocurriendo en el momento, sin hacer evaluaciones cognitivas de estos eventos.

    Carolina nunca esta psicológicamente presente. La mayor parte del tiempo que pasa en una sesión de terapia, se encuentra obsesionándose y preocupándose por sus obsesiones. Está muy “en su cabeza”. A ella le da mucho miedo su propio pensamiento y trata por todos los medios de tener contacto con el mismo. Cuando tratamos con alguien como Carolina, hay que hacer un considerable foco en estar presente en sus experiencias internas. Estar en contacto con sus propias obsesiones y experiencias, generalmente suele estar apoyando como un componente muy útil durante el tratamiento. Cuanto más presente esta la persona con respecto a sus obsesiones, más efectiva es la exposición; y cuanto más tiempo este la persona en contacto con sus obsesiones, más exitosa es la terapia, tal y como se demuestra en la Terapia de Exposición y Prevención de Respuesta.

    El siguiente ejemplo, es un ejercicio de Mindfulness, comúnmente usado en la ACT. Sirve para ayudar a Carolina a estar más atenta de sus experiencias actuales. A veces los clientes encuentran que los ejercicios de Mindfulness son relajantes. Si ese es el caso, el terapeuta debe reorientar al cliente hacia el foco del ejercicio diciendo algo así: “Vas a experimentar una sensación de relajación de vez en cuando, pero otras veces no. Estate abierta tanto a una como a la otra”.

    En este ejercicio, el terapeuta debe pedir a Carolina que cierre sus ojos. Se le pedirá a Carolina que ponga atención en diferentes elementos de su experiencia actual, como las sensaciones corporales, como su respiración, los diferentes sonidos de la sala de terapia, y sus pensamientos y emociones. Entonces se le pedirá que observe esos eventos como si fueran un desfile, una canción en el escenario, o imágenes que pasan en una pantalla de cine. Habrá momentos que ella estará muy asociada a su pensamiento y sin darse cuenta de que lo está haciendo, y otras veces aunque este asociada al pensamiento, será capaz de observar sus pensamientos. Se le pedirá que ponga atención en darse cuenta entre la diferencia de observar sus pensamientos como un proceso en marcha, y el hecho de ser consumida por sus pensamientos. Este ejercicio ayuda a separar la forma con que la mente presenta el mundo, con respecto a las contingencias del mundo real, cambiando el contexto en el que el marco relacional ocurre.

    Un segundo ejercicio implica a Carolina haciéndola salir de la oficina mientras que va diciendo todos sus pensamientos en alto. En este ejercicio debe poner su dialogo interno “fuera” por un breve momento de tiempo. Carolina dirá todo lo que se le venga a la cabeza como “Hace un buen día… Tengo miedo de que contamine a esa persona… Debería hacer algo con eso… ¿Que dice de mí el hecho de pensar esto?… No estoy segura si estoy haciendo lo correcto” y así siguiendo. Estos pensamientos no deben ser confrontados ni probados; simplemente deben ser experimentados como cualquier otro evento

    Valores

    Los valores son cualidades de la vida que son elegidos momento a momento, pero que nunca pueden ser poseídos como un objeto. Son cosas que nos importan, y por las que trabajaríamos. El concepto de “elección” fue seleccionado a propósito porque deja a un lado toda la fusión cognitiva. Una distinción entre “elecciones” y “decisiones” suele ser realizada en la ACT. Una elección tiene que ver con elegir entre varias opciones con razones pero no por esas razones. Las decisiones si son basadas en esas razones. A veces es útil trabajar con decisiones, por ejemplo cuando estamos haciendo la declaración de Hacienda, o cuando estamos cocinando. Pero hay otros momentos en los que seguir una razón puede volverse un problema: Por ejemplo cuando lidiamos con las obsesiones. Hacer la elección de seguir un valor, es útil porque el cliente no necesita llegar a una decisión “racional” si seguirla o no seguirla, simplemente elige y actúa. La utilidad de focalizar en los valores por parte de la ACT ha sido demostrada clínicamente, y su foco ha ido siendo incrementado como un proceso núcleo en el tratamiento de los trastornos de ansiedad incorporando procedimientos de funcionalidad similar, como las entrevistas motivacionales.

    Carolina tiene valores sociales muy fuertes, que hace que sus obsesiones (cuando son tomados de manera literal), nunca lleguen a parar. A ella le importa mucho sus amigos y familiares, y le preocupa que mantener el contacto con ellos, pueda causarles daño o incluso la muerte. Por tanto, ella puede asumir que está haciendo lo correcto manteniéndose apartada de sus amigos y protegiéndolos a través de sus compulsiones. Una vez que Carolina está más defusionada, y puede sentir que ella no es lo mismo que sus pensamientos, se dará cuenta que en sus intentos de proteger a la gente, ella finalmente acaba perdiéndolos.

    Los valores pueden ser referidos en cada sesión, preguntando a Carolina que propósito sirve su comportamiento. Si Carolina dice que ella evita ver a sus amigos, no va a ninguna fiesta, o mentalmente se pone a limpiar la habitación (su compulsión) mientras que está en una fiesta en vez de hablar con la gente, el terapeuta puede preguntarle: “Para qué sirve ese comportamiento”. Ella seguramente dirá: “Estoy intentando controlar mis obsesiones”. Entonces el Terapeuta debería preguntar a Carolina como realmente querría que fuera su vida. Carolina posiblemente querría ser una buena amiga, hermana, hija y así siguiendo, no querría que su vida fuera solo un control de obsesiones. Discusiones como estas pueden hacer que las obsesiones controladoras pierdan importancia, y las actividades valiosas tengan más poder.

    Las discusiones de este tipo pueden hacer que el trabajo de exposición tenga más importancia y sea más importante para Carolina. Los ejercicios de exposición no tienen que buscar el objetivo de reducir la ansiedad y controlar las obsesiones. Tienen que ser orientados a ayudar a Carolina a acercarse a sus amigos y familiares. Por ejemplo, si ella dijera: “Cuando estoy entre los niños, me doy cuenta que estoy limpiando la habitación más de lo que usualmente lo hago”. Y esto podría ser tomado como una oportunidad para contrastar los costes del control emocional, con respecto a otras partes de la vida que son de verdad importantes para ella. El terapeuta podría decir “¿Cuánto te cuesta en términos de estar con la gente que te importa?”. En la ACT, no hay una discusión acerca de que Carolina pueda ser un peligro para la gente o no; solo los costes de seguir su obsesión son el tema principal de la discusión.

    Sesiones enteras pueden ser consumidas hablando sobre el rol que cumplen los valores guiando el comportamiento. Una sesión sobre los valores puede aparecer en cualquier punto de la terapia, pero generalmente suele empezar al final, después de que las sesiones de Aceptación y procesos de Mindfulness hayan sido cubiertos. Con Carolina, una sesión de valores cubriría la definición de sus valores, acerca de varios dominios: incluyendo sus amigos, familia,  ocupaciones, y espiritualidad. Se le puede preguntar a Carolina cuanto de importantes son estas áreas para ella. A continuación ella podría evaluar cuanto de consistentes son sus acciones de acuerdo a sus valores. Finalmente se le motivaría a discutir sobre aquellos elementos que le impiden seguir sus valores mejor. Podrá resultar claro, que su energía suele consumirse en intentar regular sus obsesiones en vez de realizar acciones y actividades que son de verdad significativas para ella. Dejar que sus valores guíen sus acciones puede representar una alternativa a la de que su experiencia interna guíe sus acciones. La acción comprometida, es el siguiente proceso a cubrir, y tiene que ver con comportarse de forma consistente con los valores elegidos.

    Acción Comprometida

    La acción comprometida focaliza en el cambio de comportamiento. La ACT es una terapia de comportamiento, pero se enfoca algo más en las cogniciones comparada a la terapia tradicional de comportamiento. La ACT busca reducir en gran medida, a través de la aceptación y los procesos de defusión, la influencia de las experiencias internas, en las acciones de uno mismo. La ACT también motiva las acciones basadas en los valores propios. En consecuencia, después de que los procesos de defusión y de aceptación han sido trabajados, cualquier técnica de otras terapias de comportamiento (por ejemplo, ir construyendo habilidades o la progresión jerárquica), pueden ser usadas, siempre y cuando estén al servicio de los otros 5 procesos de la ACT.

    Carolina vive en un ciclo activo de alguna forma. A pesar que ella evita el contacto social, ella si pasa su tiempo con amigos y familia, y pasa un rato al aire libre, pero realiza esas actividades de una manera significativamente reducida en tiempo y calidad, que lo hacía anteriormente. Después de que otros procesos de ACT den lugar, el terapeuta y Carolina, puede trabajar en ejercicios de compromiso comportamental de manera semanal, que estén unidos a los valores de Carolina. Por ejemplo, Carolina puede elegir hablar con un amigo con el que no haya hablado en algún tiempo, teniendo una conversación significativa sin entrar en compulsiones, o ella puede elegir no proteger mentalmente a nadie durante 1 hora al día practicando defusión y aceptación

    Existen una serie de directrices para hacer ejercicios de comportamiento comprometido en la ACT, que podrían diferir de otras terapias. Primero, los ejercicios son realizados al servicio de los valores elegidos por el cliente; nunca son realizado al servicio de controlar los eventos privados, tanto inmediatamente como a largo plazo. En segundo lugar, se le pide al cliente practicar otros procesos de la ACT mientras realiza los ejercicios. Tercero, el ejercicio va estructurado en el tiempo o por actividad, no por la severidad o nivel de la obsesión. Finalmente, el cliente no el terapeuta, elige el ejercicio.

    Suele ser evidente en este punto, que la función general de la ACT para el TOC es incrementar la aceptación sobre las obsesiones, darse cuenta de ellas por lo que son, y moverse en dirección de los valores mientras se experimenta lo que ha de ser experimentado. En la mayoría de los casos, esto resultará en una reducción del comportamiento compulsivo, solo porque este comportamiento interfiere con los valores perseguidos. Por tanto, aunque la ACT suele considerado un tratamiento basado en la exposición, el propósito de los ejercicios de exposición es el de ayudar al cliente a practicar los procesos de Mindfulness y aceptación mientras se encamina a las direcciones valiosas; no hay ningún interés en el efecto en forma, frecuencia, o sensibilidad situacional con la obsesión

    Es un error capital lanzar teorías antes de poseer datos. Por naturaleza uno comienza a alterar los hechos para encajarlos en las teorías, en lugar encajar las teorías con los hechos. Sir Arthur Conan Doyle

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