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Análisis del Libro: Tratamiento Psicológico del TOC

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Análisis del Libro: Tratamiento Psicológico del TOC

En esta entrada, voy a hacer un análisis exhaustivo, del primer capítulo del libro que comentaba en la anterior entrada, Psychological Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder: Fundamentals and Beyond , en español, "Tratamiento del TOC psicológico".

Autor: Antony, M. M., Purdon, C., & Summerfeldt, L.

Ediciones del libro:

Puntuación del editor:
4.2

En esta entrada, voy a hacer un análisis exhaustivo, del primer capítulo del libro que comentaba en la anterior entrada, Psychological Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder: Fundamentals and Beyond , en español, “Tratamiento del TOC psicológico”.

El primer capítulo se titula, “Modelos de Cognitivo Conductuales del Trastorno Obsesivo Compulsivo”, y en este capítulo han colaborado Steven Taylor, Jonathan Abramowitz y Dean McKay.

Voy a ir destacando alguno de los fragmentos y una breve traducción de los mismos para poner en contexto y esta será la dinámica en adelante.

Primera parte: Sobre los fenotipos y la formación del tratamiento del TOC

Como el mismo título indica, el capítulo trata principalmente de los enfoques que han venido surgiendo en las últimas décadas para el tratamiento del TOC, más allá del tratamiento farmacológico y las terapias previas a la era del “Cognitivo-Conductual” (o terapias de segundo nivel, para aquellos que ya estéis familiarizados con la terminología que aplicamos desde el Foro del TOC).

Los estudios estadísticos epidemológicos y los estudios de analítica de factores muestran que el TOC es heterogéneo en cuanto a sintomatología. Existen cuatro principales constelaciones del TOC: a) Los obsesivos puros, b) Los obsesivos de simetría, orden, repetición, c) Los obsesivos de contaminzación y limpieza, d) Las obsesiones de acumulación

Como muchos ya sabrán, nuestros “estudios” no muestran estas constelaciones que aquí aplican, a pesar de que podría argumentar de que el análisis que vinimos haciendo entre 2012 y 2016 en el Foro del TOC con nuestro censo particular, fuera bastante sesgado y no contásemos con una muestra lo suficientemente amplia para poder llegar a conclusiones.

Esta divergencia podría estar provocándose por múltiples factores (por citar los más destacables):

  1. Cultura (Estadounidense/Canadiense vs Hispana)
  2. Tamaño de la Muestra (La nuestra de nuestro foro es muy superior)
  3. Sesgo de Internet (resultados de búsqueda que muestra Google, sesgados hacia algún TOC en particular)

Pero está claro, que si nosotros desde nuestra experiencia tuviéramos que hacer una “Constelación” de TOC, sobre todo, en base al volumen de los diferentes TOC, sería al menos necesario plantear, como mínimo, 14 constelaciones para no generalizar demasiado. Y paradójicamente, el de acumulación para nosotros, nunca fue suficientemente relevante; y posiblemente a estas alturas, y aún a riesgo de audacia, lo descartaría como TOC al uso (y con razones las daré algo más adelante)

Un buen modelo de TOC debería permitir analizar varias cosas. Debe permitir dar una clara descripción de los procesos y contenidos del trastorno, y las iteracones entre los elementos que conceptualiza, y a su vez debe ser tan armonioso como razonablemente posible.

A partir de aquí este capítulo trata de describir los principales modelos que existen para el estudio y el tratamiento del TOC y una perspectiva desde la historia de la creación de estos modelos. Hay partes que me resultan muy interesantes y otras son bastante contradictorias. Veamos a continuación:

De acuerdo a estos modelos (modelos basados en condicionamiento operante), el miedo obsesivo de adquirir una enfermedad por tocar pomos, por ejemplo, debería haber nacido de la experiencia traumática de haber visto a una persona querida morir por una enfermedad (el estimulo sin condicionar), al haber tenido contacto con un elemento de la vía pública (como un pomo).

En esta primera instancia, los autores, pretenden desechar el componente de condicionamiento operante de la ecuación del tratamiento del TOC y de su origen, algo que personalmente me parece, cuanto menos, abusivo. Este planteamiento que aquí hacen, es absolutamente sesgado, y para una persona que tiene un TOC, y que ha sido capaz de analizar, minuciosamente su historia personal, podría darse cuenta, que no existe un motivo aparente para haber generado este condicionamiento espontaneo, pero si una serie de breves y pequeños sucesos, que no alcanzan el grado de “eventos fuertemente traumáticos”, pero si lo suficientemente molestos para haber ido degenerando en ese condicionamiento o habituación.

Sin ir más lejos, el planteamiento de Pavlov no fue traumático sino sencillo y condicionado a lo largo del tiempo: Comida y una campanita (aunque algunas lecturas indican que no fuera del todo así)

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Este es el problema que veo con este tipo de libros que pretenden sentar un dogma. Ponen ejemplos a conveniencia para ilustrar lo que ellos quieren demostrar, desechando el resto de los puntos de vista, y estableciéndolos como una opinión completa, correcta y adecuada.

A continuación viene la crítica a la terapia de Exposición y Prevención de Respuesta como tratamiento del TOC por excelencia:

Muchos de los pacientes con TOC no parecen tener experiencia condicionantes asociadas a sus miedos obsesivos.

El modelo de la EPR tiene dificultades para explicar el nacimiento, la persistencia y el contenido de las obsesiones

Los síntomas del TOC pueden cambiar con el tiempo

El modelo falla explicando porque existe grados de opinión en cuanto a la naturaleza de sus opiniones y compulsiones, y porque ese grado de opinión puede fluctuar con el tiempo (porque hay cosas que dan mas miedo que otras y porque el grado de miedo va fluctuando con el tiempo)

De estos 4 planteamientos, comparto solo el último. Sobre los tres primeros vuelvo a repetir: La terapia EPR no necesita explicar el nacimiento, y la persistencia de obsesiones, dado que lo importante es analizar la experiencia de condicionamiento durante el transcurso del TOC, no desde su inicio. Quizá el único problema que si que veo, para aplicar una EPR efectiva, es en personas que el TOC acaba de nacer con apenas unos meses de “vida”. Al no existir una habituación detrás demasiado fuerte, es posible que el paciente no sea capaz de agarrarse todavía bien a un nuevo “Recondicionamiento” en condiciones como es el que aplica la EPR

En cuanto al cuarto planteamiento, que es el único que comparto, estoy totalmente de acuerdo: La fluctuación en el tiempo de los grados de miedo, hace que posiblemente este sea el único punto débil de la EPR, y que en muchos casos haga que la EPR no sea suficiente como tratamiento del TOC. Me gustaría tratar con mucho más detalle este tema en el futuro, dado que es uno de los temas en los que además vengo haciendo muchísimo énfasis en este último año

Los 2 modelos que explican el tratamiento del TOC

A partir de aquí, se plantean dos modelos como dominantes en la escena terapéutica del TOC:

Los modelos de Déficit General

Son aquellos que plantean que el TOC nace por causa de algun déficit cognitivo, y evidentemente, la solución a esto, consiste en arreglar ese déficit, sea de manera terapéutica o de manera farmacológica. Este tipo de modelos son los que principalmente enfoca la industría farmaceutica/psiquiatrica:

Evidentemente estos tienen un montón de limitaciones y estoy de acuerdo con todas ellas:

No son capaces de plantear la hetereogenidad del TOC

No son capaces de demostrar porque las deficiencias en muchos casos son totalmente triviales y casi inexistentes

No son capaces de identificar los motivos de porque nacen este tipo de TOC (tema genético y de ambiente)

Hay poca demostración empírica de estas evaluaciones

No se explica porque una terapia como la EPR tiene efectividad, sin haber tocado ninguno de los déficits neurológicos/cognitivos

Salvo la tercera opción, que vuelvo a repetir, me resulta irrelevante y creo que solo sirve para añadir más candela a una teoría (genética), que en la actualidad esta lejos de ser considerada relevante pero que podría tener impacto (negativo) en los próximos años, con el surgimiento de ciertos “iluminados” que pretendan hacer creer a los pacientes de TOC que tienen la solución a sus problemas, gracias a los nuevos “descubrimientos” de la ingeniería genética (por ejemplo este artículo que comente hace poco tiempo con el tema del SPRED2)

Por lo demás, el resto de las razones las comparto y las veo convenientes: El problema de los modelos de déficit cognitivo, es que no existe clara relación entre personas con TOC a nivel cognitivo. Si existen tendencias, pero si le sumamos que la tendencia nunca alcanza ni un 50% al hecho de que luego, el resultado de los tratamientos (especialmente psicofarmacológicos), no modifican ni un 30% el objetivo que pretenden modificar

Nos encontramos ante uno de los tratamientos más aberrantes que ha dado lugar la humanidad: tratamiento del TOC farmacológico con un índice de éxito por debajo del 15% y en la mayoría de los casos más prejuicios que beneficios (personas que creen que van hacia adelante, y en el fondo pasan sus años, y cada vez están más enterradas bajo la tierra del TOC).

Los modelos de Pensamiento y Apreciación

El libro se enfoca en un 90% en estos modelos para el tratamiento del TOC: Modelos en los que se sustentan las terapias cognitivo-conductuales principalmente. Vamos a ir poniendo algunos ejemplos

El sistema de operación (condicionamiento operante que no quieren reconocer) es el siguiente:

Las compulsiones se vuelven excesivas y persistentes por el hecho de que sirven para reducir la angustia reforzando temporalmente la eliminación de un pensamiento indeseado, y en segundo lugar impiden al paciente a entender que sus apreciaciones de la escena son surrealistas

“Tener un pensamiento acerca de lanzarme al tráfico, simboliza que soy una persona que debe tener más cuidado y no perder el control”

Todo intento de distraerse de los pensamientos intrusivos paradójicamente provoca un incremento en la frecuencia de los pensamientos intrusivos, y adicionalmente esas distracciones se convierten en recordatorios para incrementar las obsesiones intrusivas

Todo esto es correcto, pero por alguna razón no lo llaman Condicionamiento Operante, cuando es el mayor condicionamiento de toda la historia:

  1. En primer lugar aparece un pensamiento negativo y la persona lo identifica como un estímulo al empezar a subir la ansiedad (el estímulo sin condicionar)
  2. A continuación suena una campanita (la necesidad de hacer la compulsión), y aparece la comida delante del paciente (baja la ansiedad) y por tanto se crea el vínculo: Obsesión-Compulsión

La pregunta que creo que se hacen es: “Cual fue el primer evento que desencadenó toda esta amalgama de condicionamientos”.

Creo que hay dos desencadenantes fundamentales y más fuertes que el resto: la cultura moral social y/o un evento traumático ambos a la vez o por separado indistintamente. Esto explicaría porque los perros también desarrollan una especie de TOC a veces cuando se introducen en la ecuación cultural de los humanos (como vivir en apartamentos), algo que en la naturaleza no se da.

En el caso de la moral cultural es muy sencillo: si tu entorno te lleva a pensar que ser Homosexual es malo, muy malo, terrible, o lo peor del mundo, un día de pronto vas por la calle y te viene un pensamiento: “¿Y sí lo mismo me gustase ese hombre?”. Ya tenemos el estímulo sin condicionar.

En ese momento, nos ponemos muy nerviosos porque nuestra moral cultural, creada y forjada en hierro a lo largo de dos o tres décadas de vida, choca con ese pensamiento espontáneo que apareció del medio de la nada. Porque eso es lo que tienen los pensamientos, que aparecen y desaparecen espontáneamente y sin ser llamados.

Y ahora esta persona, con unos preceptos morales muy fuertes, creados a través de una larga experiencia vivida en su cultura, se pone muy nerviosa, cada vez más nerviosa, y empieza a pensar ideas, para borrar ese pensamiento, que además va en aumento (la paradoja del Elefante Rosa, que cuanto menos quieres pensar en un elefante rosa, más piensas). Y de pronto entre nervio y nervio se ocurre una idea fantástica a nuestro amigo: “Ponerse a silbar”. Al cabo de los 10 minutos silbando se da cuenta como ya está más tranquilo.

Tres días después vuelve a pasar algo parecido. Otro pensamiento intrusivo de la misma índole, y la persona se pone a silbar y se baja la ansiedad. Y lo peor es que esta persona aplica esto del silbar a todo en su vida: Cuando tiene miedo que le salga algo mal en el trabajo, cuando se preocupa por si su pareja le es infiel, o cuando sus hijos salen de fiesta el fin de semana y le preocupa que algo malo les pueda pasar.

Al cabo de 6 meses, tenemos a un nuevo usuario en el Foro del TOC preguntándonos sin entender por qué no puede dejar de silbar, comprobar la puerta, limpiarse las manos, o porque no puede quitarse el pensamiento que le invita a pensar que lo mismo es homosexual, lo mismo puede hacer daño a su hijo pequeño, porque no puede dejar de pensar en su respiración, o porque tiene miedo de volverse loco y/o suicidarse sin motivo alguno.

¿Y como pretende un terapeuta o un investigador, que un paciente recuerde como empezó todo esto? ¿Si todo empezó con un pensamiento furtivo, un día cualquiera, en un sitio cualquiera, nada importante, con un silbido, un pensamiento y poco más?

Esto es para mí, el gran absurdo que tiene, analizar las causas de un TOC: Nacen prácticamente de la nada y al principio no son especialmente relevantes. Muchas veces van asociadas a una fuerte moral cultural de algún tipo. Pero cambiar la moral curiosamente, no cambia el problema. Porque la moral solo fue el pedernal y la chispa ya se tomó la libertad de quemar todo el bosque. Y lo que importa es restaurar el bosque, ya que el pedernal sin nada que provoque una chispa, no es gran amenaza (aunque podría volver a serlo, y por eso mi recomendación es a futuro una vez trabajado el tratamiento del TOC, seguir insistiendo en ello)

Como últimos comentarios del libro, algo también que se plantea y comparto es lo siguiente:

Mucha gente con TOC piensa que tener un mal pensamiento sobre una mala acción es lo mismo que hacer dicha acción. O también: No haber podido evitar un daño es lo mismo que haber causado el daño. Estos tipos de pensamientos suelen ser creados en personas con una moral muy estricta, y o una crianza religiosa, que ha enseñado a los pacientes unos códigos de conducta y responsabilidad abusivos

Segunda parte del libro sobre el tratamiento del TOC: Acerca de la Sobre-Responsabilidad

En la segunda parte de este capítulo empezaré tratando precisamente este tema: (que he comentado también bastante en el pasado el foro), que es uno de los principales pilares del tratamiento del TOC, según plantea Salkovskis:

Rachman propuso una idea para ilustrar el concepto de la “sobre responsabilidad”: “Las obsesiones son causadas por malas interpretaciones catastróficas acerca del significado de nuestros propios pensamientos (imágenes o impulsos)

Realmente el terapeuta que más hincapié ha hecho en el concepto de la “sobre responsabilidad” en el tratamiento del TOC siempre fue Salkovskis. Uno de los ejemplos que comenté hace tiempo en el foro del trastorno obsesivo compulsivo, es aquél que planteaba en una de sus conferencias a psicólogos hablando sobre el TOC el siguiente ejercicio:

Coged una nota de papel y escribid: Quiero que muera (una persona cercana y querida), hoy día tal de tal mes de tal año

Paradójicamente, apenas unos pocos psicólogos atendiendo a dicha conferencia, se atrevieron a escribirlo, y todos los que lo hicieron, manifestaron un pico de ansiedad irracional, puesto que al fin y al cabo, lo que escribimos no debe necesariamente expresar nuestras verdaderas intenciones ni hacernos responsables de lo que vaya a pasar a futuro necesariamente.

De hecho el 100% de los psicólogos rompieron dicho papel a pesar de que Salkovskis sugirió que lo retuvieran hasta el final de la charla. Y de los que lo escribieron, menos de la mitad pudo escribir el nombre de la persona directamente. Todo esto, son conductas que consideramos de manera natural, “Racionales” en el ser humano, pero no hacen más que expresar ese pensamiento irracional, que en los TOC se vuelve completamente disfuncional e incapacitante.

Una persona religiosa, experimenta imágenes obscenas con Jesús, y siente una erección cada vez que intenta rezar. Automáticamente interpreta que esas imágenes simbolizan claramente, una actitud viciosa, hipócrita y una vergüenza de su integridad en cuanto a sus pensamientos y sentimientos religiosos.

Esto es uno de los clásicos ejemplos de un TOC religioso. Hay diferentes grados, hay gente que teme los crucifijos, y otros temen a Satanás (pensando que ciertas acciones, por absurdas que les parezcan, son una forma de complacer a Satanás, con lo cual, estarían enfadando al Señor).

Por tanto, la respuesta ante esto, es evidentemente una de las compulsiones, que más desapercibidas pasan en el mundo del tratamiento del TOC: La evitación. Hay un tema en la web que trato esto de las compulsiones con mucho detalle y recomiendo que lo leas si has sido capaz de llegar leyendo hasta aquí. Bajo mi punto de vista, no existe un TOC sin Compulsión, aunque cientos de terapeutas, piensen lo contrario.

Esto lo descubrí, cuando me adentré una de las terapias de tercera generación como la terapia de Aceptación y Compromiso (ACT). Aunque este libro no toca este tipo de tratamiento del TOC, un poco más adelante en el libro, hace mención, precisamente, a uno de los 7 pilares de la ACT: La fusión cognitiva:

“Estos ejemplos ilustran la fusión pensamiento-acción”

Se llama fusión cognitiva, porque las acciones del paciente, están totalmente lideradas por sus pensamientos y no al revés: Las acciones y decisiones deben ser el timón de los pensamientos, porque las decisiones, deben nacer del presente, del consciente, mientras que los pensamientos nacen del subconsciente, como apoyo y consejo a nuestras acciones, que no siempre debe ser tomado en cuenta.

Un paciente tiene pensamientos recurrentes de ataques terroristas, y tiene la compulsión de llamar al teléfono de atención al cliente del aeropuerto para avisar. Para “retar” a este pensamiento, el paciente y el terapeuta deben buscar un test que plantee cuantas de esas veces realmente han existido ataques terroristas. […] Estos ejercicios son encuadrados como experimentos conductuales para poner a prueba esas apreciaciones y pensamientos

Un experimento conductual, debe hacer que el paciente, atraiga esos pensamientos sobre posibles ataques terroristas de manera deliberada, y luego así evaluar sus consecuencias. Los métodos de reestructuración cognitiva han sido derivados de la terapia de Beck

Esta es la base de la terapia que propone Salkovskis en su libro Break Free from OCD uno de los libros recomendados en el foro.

Se llama técnica de reestructuración cognitiva, y contrariamente a como suele hacerse por la mayoría de los terapeutas, seguidores de Albert Ellis (el cual también propuso una idea semejante, pero no igual), esta terapia, se hace al revés: Primero se evoca el pensamiento de manera deliberada, o el impulso que invoca la compulsión, y desde ahí se revalúa las circunstancias y se previene la respuesta.

La mayoría de las técnicas efectivas de tratamiento del TOC, Cognitivos Conductuales, tienen una alta carga conductual, por el simple hecho que la Exposición se debe efectuar de manera imperante en el paciente. Todo el trabajo previo cognitivo, está bien a veces, especialmente cuando el paciente es muy cobarde e incluso preferiría morir antes que tener que enfrentarse a sus miedos (pacientes cuyo umbral del dolor esta por debajo del 0), pero no surtirá nada, ningún efecto, si no damos un paso adelante de manera inmediata en la exposición

Como he comentado muchas veces, hay cientos de técnicas que resultan muy efectivas para solidificar la terapia de Exposición y Prevención de Respuesta (EPR), pero sin EPR todo el resto sobra. Si el paciente no está dispuesto a imaginar voluntariamente el ataque terrorista, y refrenarse de hacer la llamada, da igual que trabajo hagamos antes o después. El objetivo es que lo haga y poca o ninguna discusión más hay, si estamos al menos planteando, una terapia cognitivo-conductual, o basada en cualquier modelo de pensamiento y apreciación.

Los modelos de pensamiento y apreciación: 12 tests de evaluación

En la siguiente parte del capítulo se plantean 12 Tests de ejemplo para probar la eficacia de los Modelos de Pensamiento y Apreciación con relación al tratamiento del TOC. Evidentemente, considerando que este libro trata en su mayoría sobre terapias basadas en estos modelos, el resultado de estos tests, es mayoritariamente positivo, y en caso negativo, se plantean alternativas para “paliar” los errores.

De alguna forma es un planteamiento completamente sesgado, porque es una prueba irrefutable de que lo que se presenta es lo bueno. Como decía ayer en la primera parte del capítulo, un libro al ser una conversación monodireccional, no da lugar alguno para el debate y lo que se dice, parece que debe sentar cátedra

No voy a tratar los 12 tests, pero si voy a desafiar alguno de ellos que he visto relevantes, e igual que en otras ocasiones, alguno los apoyo pero otros los veo completamente incongruentes.

El séptimo test de los modelos de pensamiento y apreciación

Los eventos que fortalecen los pensamientos o percepciones, incrementan los síntomas del TOC […] El nacimiento de un hijo, por ejemplo, suele incrementar el sentido de la responsabilidad personal para ambos padres. Este incremento en la responsabilidad viene asociado con una exacerbación de los síntomas del TOC, al menos en algunos individuos.

Esto es lo que vengo repitiendo cientos de veces: A veces si y a veces no. Dependen las premisas que se tomen en cuenta.

Desde una perpectiva de Sobre Responsabilidad, como comentábamos antes, esto tiene mucho sentido, y de hecho hay TOC que incluso se inician así: Con el nacimiento de un hijo propio, especialmente a edades tempranas en los que el Trastorno Obsesivo Compulsivo no se había “reproducido” aún en esa persona.

Pero por otro lado, si lo vemos desde un enfoque que hace la Terapia de Aceptación y Compromiso como tratamiento del TOC, puede ocurrir exactamente lo opuesto: Al nacer un hijo, se crea un nuevo “valor”. Y una de las insignias de esta terapia es: “Exposición a través de los valores”, o lo que es lo mismo “Compromiso con los valores” (de ahí la parte de “Compromiso” del término “Aceptación y Compromiso”). Esto quiere decir, que algunos pacientes, mejoran en su TOC porque tienen algo por lo que luchar tras el nacimiento de su hijo; su vida cobra un nuevo sentido.

Con lo cual el Test 7 es completamente refutable pese a que en el libro lo dan por valido, contando con los análisis de Abramowitz alrededor del tratamiento del TOC.

El octavo test de los modelos de pensamiento y apreciación

Historias de aprendizaje particular han permitido desarrollar pensamientos disfuncionales relativos al TOC […] Ejemplos incluyen, un entorno en la niñez en el que se fomentan códigos de conducta extremadamente rígidos, o eventos en los que existe una mala suerte con cierto grado de correlación (por ejemplo, querer que le pase algo muy malo a alguien, y va y le pasa).

Curiosamente, en el libro, no son capaces de determinar si este test lo pasa, o si es refutable. Pero yo en cambio si veo que en algunos TOC concretos, esto tiene un índice de probabilidad de suceso bastante alto. Esto es el problema de intentar homogeneizar los TOC, cuando incluso al principio de libro, alegaban que uno de los problemas de los Modelos de Déficit General, es que no toman en consideración su heterogeneidad.

Concretamente, los TOC de tipo supersticioso, se fundamentan en esta premisa: Como podremos leer en los mismos ejemplos del censo del foro, el 100% se fundamenta en esta clase de historias. Con lo cual, si es cierto que posiblemente no sea la historia personal de todos los fenotipos o constelaciones de TOC, pero este test es validable para algunos tipos de TOC específicos.

El noveno test de los modelos de pensamiento y apreciación

Intentos excesivos de controlar los síntomas del TOC hacen que empeoren […] De forma consistente con esto, la evidencia experimental demuestra que la comprobación repetitiva, incrementa el nivel de duda y de incertidumbre […] Considerando la cantidad de gente que intenta evitar sus pensamientos intrusivos, el estudio sugiere, que paradójicamente, estos intentos incrementan la frecuencia de las obsesiones.

Estoy 100% de acuerdo con este Test, de hecho lo he puesto, porque me ha gustado particularmente y quería aprovechar para exponerlo brevemente. Para aquellos que estén en tratamiento del TOC terapéutico, es algo que deben tener presente como una máxima las 24 horas del día.

Últimas cuestiones del primer capítulo sobre el tratamiento del TOC

Ya en la última recta del Capítulo hay una frase que me llamó mucho la atención:

Curiosamente, las terapias cognitivo conductuales, no son mucho más efectivas que la Exposición y Prevención de Respuesta (Abramowitz)

Mi pregunta real en este punto sería: ¿Qué consideran los autores como Terapias Cognitivo Conductuales, con diferencia a la Terapia de Exposición y Respuesta?. Tendré que leer el artículo en un futuro, para entender a qué se refieren.

Según los autores, existen ciertas áreas de investigación sobre el tratamiento del TOC que han sido descuidadas:

No está muy claro, porque algunos déficits neuropsicológicos, y anormalidades de la razón estan relacionadas con pensamientos disfuncionales y apreciaciones en el TOC. La excepción es el mini-modelo de Forst sobre la compulsión de acumulación que describe a anormalidades en como la información se procesa por el individuo, problemas en la toma de decisiones que pueden estar relacionadas con disfuncionalidades en los pensamientos y las apreciaciones

La idea es intentar ver si existe alguna relación entre los dos modelos que comentábamos en la primera parte de este capítulo

Aquí he visto dos curiosidades

  1. Como comentaba, el TOC de acumulación parece ser un TOC completamente diferente al resto y de hecho apenas se han visto casos de este tipo en el Foro del TOC. Tiene orejas de lobo, rabo de lobo, y pelo de lobo, pero no es un Lobo. Lo mismo es un perro, de la familia de los lobos. Lo mismo ocurre con la Anorexia y los Trastornos Dismórficos. Aunque si es cierto que el tratamiento del TOC es semejante y por eso se suelen agrupar relativamente juntos este tipo de trastornos
  2. Por otro lado, el tema que comenta sobre el procesamiento de la información y la cuestión relativa a la toma de decisiones, son dos historias que yo personalmente también he querido trabajar con algo de detalle desde hace unos años atrás. De hecho la parte relativa a la toma de decisiones, creo que esta infra-evaluada por los autores, porque creo que es un mal que aqueja por igual al 100% de los pacientes con TOC. Como ya comenté en un mensaje en el foro del TOC, el problema es que la mayoría de los tests se han hecho con el Test de IOWA que tiene un sesgo cognitivo que facilita la respuesta a algunas personas con TOC. Pero en el caso del Test de Soochow , la evidencia se acentúa.

Ver como es posible reconciliar los Modelos de Pensamiento y Apreciación con investigaciones de neuro-imagen que han mostrado ciertas anormalidades volumétricas y en funciones cerebrales, incluyendo la zona Órbito-Frontal y la glándula basal

Haciendo mención a otro débil estudio , el cual no debería darse por válido en la línea crítica de algo que he venido repitiendo en varias ocasiones: si algo se da en un 50% de los pacientes y encuentran cierto grado de correlación, no es suficiente evidencia para sentar cátedra. Si esto lo comparamos con el ejemplo del caso Supersticioso con el Test 8, pueda ser que exista cierta fuerte correlación (más de un 90%) con algún tipo de TOC, más que esto se establezca de manera homogénea con cualquier tipo de TOC.

Conclusiones finales del análisis de este libro sobre el Tratamiento del TOC

A mí personalmente, tras la lectura de este libro, me surge la cuestión: ¿Debemos agrupar el TOC de manera tan homogénea, para llamar a todas las constelaciones, Trastorno Obsesivo Compulsivo? Lo mismo este tipo de planteamientos me abren el planteamiento para por el contrario, crear mayores segmentos de división para su posterior análisis.

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Y con esto, no caer en la aberración, como dicen muchos terapeutas, precisamente, en el otro extremo, de plantear, que cada TOC es único e inimitable y que debe ser tratado de una manera completamente exclusiva y especial (dicho de otra manera: paciente, piense usted que yo le voy a tratar de manera especial a cambio de su dinero)

Como último detalle para acabar con el análisis de este primer capítulo, también se hace referencia a una investigación de Swedo, en el que proponia que el TOC muchas veces se generaba por culpa del síndrome de tipo PANDAS.1https://es.wikipedia.org/wiki/PANDAS (infección de estreptococos)

El modelo de Swedo, propone que algunos casos de TOC, también como otros trastornos, surgen por una infección pediátrica causada por los estreptococos que dañan el ganglio basal y estructuras asociadas.

Docenas de estas teorías andan pululando por Internet. No hay que descartar tampoco la eficacia del tratamiento de la Tuberculosis en el tratamiento del TOC que hace 3 o 4 años estaba en boca de muchos psiquiatras especialistas. Es por eso que pongo seriamente en duda, la eficacia de los análisis que se validan con tan solo el 50% de eficacia, y a veces incluso menos, que comentábamos anteriormente. O por el contrario, quizá si pudiera encontrarse cierta eficacia, pero si se reestructurá el modelo psiquiátrico de caracterizar el TOC con un abanico tan grande de síntomas.

Es posible que con el tiempo, se descubran tratamientos específicos para tratar algunos fenotipos de una manera más efectiva que otros. Pero en la actualidad no se ha demostrado un tratamiento exclusivista que no de cabida al resto de los trastornos obsesivos compulsivos. Por eso, aunque está bien estar al tanto de las últimas propuestas, muchas de las cuales hemos planteado en este artículo, es necesario conocer cual es el tratamiento de TOC que mejor funciona y ceñirse al guion del mismo con el mayor compromiso posible.

Bibliografía

Pujol, J., Soriano-Mas, C., Alonso, P., Cardoner, N., Menchón, J. M., Deus, J., & Vallejo, J. (2004). Mapping Structural Brain Alterations in Obsessive-Compulsive Disorder. Archives of General Psychiatry, 61(7), 720. https://doi.org/10.1001/archpsyc.61.7.720
Lin, C.-H., Chiu, Y.-C., & Huang, J.-T. (2009). Gain-loss frequency and final outcome in the Soochow Gambling Task: A Reassessment. Behavioral and Brain Functions: BBF, 5, 45. https://doi.org/10.1186/1744-9081-5-45
Abramowitz, J. S., Taylor, S., & McKay, D. (2005). Potentials and Limitations of Cognitive Treatments for Obsessive‐Compulsive Disorder. Cognitive Behaviour Therapy, 34(3), 140–147. https://doi.org/10.1080/16506070510041202
Antony, M. M., Purdon, C., & Summerfeldt, L. (Eds.). (2007). Psychological treatment of obsessive-compulsive disorder: fundamentals and beyond (1st ed). American Psychological Association.

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